姓  名

性别

出生年月

民族

照片

生源地区

政治面貌

职业

(1)在职

(2)学生

现有学历

身份证号

原毕业

学校

专业

毕业时间

家庭地址

邮政编码

通讯地址

邮政编码

联系电话

宅电

手机

其他

拟报专业

第一专业

第二专业

学历层次与

学习形式

专起本（独立本科）

高起本（本科）

是否服从

专业调配

脱产

（二年）

(1)住宿 (2)走读 (3)其他

脱产

（四年）

(1)住宿 (2)走读

(1)是  (2)否

兴趣爱好及特长

家庭

主要

成员

称谓

姓名

工作单位

联系电话

入  学

推介人

老师：

电话：

Email:

缴费注册记录

入学通知书核发日

20  年   月   日